El trastorno obsesivo compulsivo, generalidades
Esta página presenta qué es el trastorno obsesivo compulsivo, qué lo mantiene y los problemas cognitivos que aparecen frecuentemente asociados a él. Incluye un link a su tratamiento.
Trastorno obsesivo compulsivo
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y malestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).
Criterios de diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo en el DSM-IV
La Asociación Psiquiátrica Americana lo describe de la siguiente forma:
Criterio A.
Define las obsesiones y las compulsiones.
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
- Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
- Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
- La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
- Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
- El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
Criterio B.
En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
Criterio C.
Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
Criterio D.
Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
Criterio E.
El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
En el diagnóstico especificar si se tiene poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
El mantenimiento del trastorno obsesivo compulsivo
El DSM-IV hace una descripción de las conductas que realiza una personas para ser clasificada como teniendo un trastorno obsesivo compulsivo; pero no aporta ninguna teoría de cómo se produce o cómo se mantiene y por tanto no sirve para el tratamiento psicológico. Para la intervención psicológica es preciso conocer qué es lo que mantiene los comportamientos y sentimientos problemáticos. El mantenimiento está asociado a la evitación de la ansiedad que produce un pensamiento que la persona teme, como ocurre en todos los trastornos de ansiedad,. la evitación experiencial es la causa de que se mantenga.
Como indica la teoría de los marcos relacionales, un pensamiento toma la función del estímulo o situación que representa, generando en la persona una reacción similar a lo pensado. Si cualquier persona piensa que se va a contaminar, que su comportamiento puede acarrear problemas a alguien o que no ha hecho bien una cosa; lo va a sentir como si hubiera ocurrido y le va a producir ansiedad. Si no quiere arriesgarse y quiere estar seguro al 100% de que no va a pasar, con el objeto de eliminar su ansiedad, puede generar o mantener un trastorno de ansiedad.
En el caso del trastorno obsesivo compulsivo se trata de no querer tener el pensamiento que causa la ansiedad o de eliminar la sensación de ansiedad que se siente. Sería fácil pensar que suprimiendo ese pensamiento el problema está resuelto; pero…
La supresión del pensamiento: hacia un trastorno obsesivo
Cuando queremos dejar de pensar en algo, tenemos la experiencia de que, generalmente, podemos pensar en lo que queramos; podemos traer controladamente a nuestra mente cualquier idea. Pero si queremos dejar de pensar en algo, comprobamos que no es tan sencillo.
Se puede hacer un pequeño experimento, que proponen Hayes y otros (1999):
Podemos indicar a alguien que le vamos a decir tres números y que cuando le preguntemos “¿Cuáles son los números?” nos los repita. Le decimos 1, 2, 3 y le preguntamos un par de veces. Luego le pedimos que por todos los medios a su alcance elimine de su cabeza esos números y los olvide del todo. Esa persona comprobará dos cosas: que en realidad no puede quitárselos de la cabeza y que si se distrae, en cuanto le preguntamos de nuevo, vuelven a aparecer indefectiblemente. Puede intentar decir otros, pero si los cambia, lo hace forzadamente porque los números están en su cabeza y no hay forma de eliminarlos.
La conclusión es evidente: se ha producido una asociación entre la pregunta y los números, y nos aparece la respuesta de pensar en los números sin poderlo evitar. Los pensamientos son libres y vienen a nuestra cabeza asociados a elementos que no controlamos: por ejemplo, cuando nos preguntan “¿cuáles son los números?”, y tienen la característica peculiar de no irse cuando queremos echarlos.
El control irónico
Wegner (1994) (ver también Wenzlaff y Wegner, 2000), en su estudio sobre los pensamientos intrusos que todos tenemos, demostró empíricamente que cuanto más nos esforzamos por evitarlos más probabilidad tenemos de que aparezcan. Se da así lo que Wegner llama el “control irónico”, que consiste en que, cuando nos queremos asegurar de que un pensamiento no está en nuestra cabeza, tenemos que comparar lo que la ocupa en ese momento con el pensamiento que queremos evitar. La única forma de hacer la comparación es recreando de nuevo en nuestra mente el pensamiento que queremos eliminar.
Normalmente ese tipo de pensamientos no interfiere en nuestro quehacer cotidiano porque, cuando aparecen, como no nos importan, no intentamos quitarlos de nuestra cabeza y podemos llevar voluntariamente nuestra mente a otros menesteres, sin preocuparnos si hemos dejado de pensar en ellos o no, con lo que no tenemos que comprobar que no están. Como nuestra mente es limitada, las nuevas ideas desplazarán a las antiguas, que no volverán hasta que algo nos las recuerde, como la pregunta en el caso de los números.
La pérdida de control
El pensamiento nos prepara para la acción; por eso, algunas veces pensar en hacer algo nos puede llevar a creer que efectivamente lo vamos a hacer. Por eso, si nos apareciese un pensamiento muy amenazante como “puedo matar a alguien” o “puedo pegar una enfermedad a mi hijo pequeño”, podemos estar tentados de suprimirlo a toda costa, encontrándonos ante el proceso descrito de aumentar su frecuencia.
La importancia de los estudios sobre los pensamientos intrusos es que muestran el camino por el que se pueden establecer en las personas los trastornos obsesivos. «Curso Terapéutico de Aceptación I y II»
El miedo a causar mal a alguien, al contagio de enfermedades, al juicio negativo, etc. pueden ser pensamientos que causan ansiedad y que se pueden querer neutralizar con rituales, que son conductas que intentan infructuosamente neutralizar la ansiedad, como lavarse las manos, chequear si lo que se ha hecho está suficientemente bien, etc. El problema es que el objetivo no es saber si se está suficientemente limpio o si las cosas están ya hechas, sino si el sentimiento de ansiedad ha desaparecido o no, lo que perpetúa la conducta.
Rituales
Para paliar la ansiedad que se siente, por el pensamiento o la sensación temidos, quien genera un trastorno obsesivo compulsivo comienza a hacer rituales. Por ejemplo, si se siente contaminado, se lava compulsivamente; si teme no haber hecho algo suficientemente bien, repite la tarea de forma compulsiva, etc. Solamente acaba de hacer los rituales cuando deja de sentir ansiedad o la ansiedad.
El problema es que los rituales son una forma muy poco eficaz de eliminar la ansiedad y ellos mismos se convierten en fuente de malestar, porque finalmente sienten que no pueden evitar hacerlos.
Problemas cognitivos asociados al trastorno obsesivo compulsivo
El componente cognitivo en el trastorno obsesivo compulsivo es claro y por ello se le ha dedicado una atención especial a los problemas cognitivos asociados (Cuttler y Graf, 2009; Makarian y otros, 2010; Dek y otros, 2010).
La aparición temprana del trastorno hace suponer que se den asociados a él problemas de funcionamiento cognitivo de los pacientes. Así se están encontrando problemas cognitivos asociados al trastorno obsesivo compulsivo como dificultades en la memoria proactiva, la que trata de recordar que se tiene que hacer determinada cosa, por ejemplo, cerrar la puerta al irse de casa, en la capacidad de tomar decisiones, la capacidad de organizar planificar y resolver problemas con rapidez.
Toma de decisiones
Está desde hace tiempo reconocida la dificultad que tienen estos pacientes para tomar decisiones, así como la creencia y sentimiento de que el pensamiento lleva obligatoriamente a la acción, la intolerancia a la incertidumbre, y la responsabilidad desmedida. Actualmente se están teniendo en cuenta otros factores que pueden contribuir a mejorar su tratamiento.
Perfeccionismo
Merece mención aparte el perfeccionismo. El perfeccionismo de las personas que tienen un trastorno obsesivo compulsivo se refiere a la idea y el sentimiento de que la acción no se ha realizado suficientemente bien, para evitar posibles fallos que puedan llevar a críticas de otras personas sobre la tarea realizada. Entonces debe repetir la acción hasta sentirse bien. El problema del ritual no es que la persona no sepa que ha realizado la acción y que está hecha; sino que su pensamiento le dice que puede que ser objeto de crítica y seguirá revisando la tarea hasta que él deje de sentir ansiedad; perdiendo muchísmo tiempo y si se trata de un informe o un trabajo escrito, puede llegar a hacerlo demasiado farragoso.
Por supuesto, en el tratamiento cognitivo conductual se ha de hacer el análisis funcional para determinar cuáles de estas características se dan en ese paciente en concreto o si se dan otras diferentes, porque la conducta humana sobrepasa cualquier modelo que se haga y es preciso analizarla en detalle en cada caso.
Tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo
En esta otra página podrás consultar algunos aspectos del tratamiento de casos difíciles
2/12/2013
