Ansiedad generalizada

En esta página el Dr. García Higuera nos presenta las últimas teorías que explican el trastorno de ansiedad generalizada y las repercusiones que tienen en su tratamiento. También incluye la aplicación de la terapia de aceptación y compromiso a este trastorno en su clásico estilo de hacerlo asequible y entendible.

 

Últimos avances en el tratamiento de la ansiedad generalizada

Tratamiento cognitivo conductual clásico del trastorno de ansiedad generalizada

Los métodos cognitivo conductuales que se han empleado clásicamente para manejar el trastorno de ansiedad generalizada son técnicas para reducir los aspectos somáticos de la ansiedad, técnicas de afrontamiento, y reestructuración cognitiva para reducir la percepción de amenaza que dispara la preocupación. El plan de tratamiento incluye generalmente: Psicoeducación, detección pronta de los signos de ansiedad y manejo de la respuesta ansiosa, relajación, exposición en la imaginación, desensibilización, ensayos de afrontamiento de conducta y reestructuración cognitiva (Roemer y Orsillo, 2002).

Si bien el tratamiento cognitivo conductual es el único que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, su eficacia no llega al nivel que se ha conseguido en la mayoría de los trastornos de ansiedad. En este trastorno cerca del 50% de los pacientes tratados con terapia cognitivo conductual clásica no obtienen mejoras suficientes con el tratamiento (Borkovec, 2002; Dugas, et al, 1998, Dugas, Ladouceur, 2000, Borkovec y Ruscio, 2001). Las técnicas cognitivas no dan el resultado esperado. La terapia cognitiva con la reestructuración y su disputa de la racionalidad de los pensamientos no siempre es efectiva en estos casos (Craske y Hazlett-Stevens, 2002); la exposición es difícil de aplicar porque los estímulos a los que se tiene miedo varían mucho y la relajación también tiene una aplicación limitada porque la activación no se asocia a la preocupación, (Lehay, 2004).

Son estas limitaciones las que han potenciado los estudios realizados durante las dos últimas décadas sobre las características de la preocupación patológica, con objeto de incorporar al tratamiento nuevas técnicas para conseguir mejores resultados.

Modelos desarrollados para el estudio de la preocupación patológica en el trastorno de ansiedad generalizada

Los estudios sobre la preocupación patológica se han centrado en tres modelos que explican desde distintos puntos de vista cómo la preocupación se convierte en patológica. No son modelos excluyentes, sino que hacen énfasis en diferentes aspectos del proceso.

  1. El modelo de Dugas y colaboradores (Dugas, Gagnon, Ladouceur, Freeston, 1998; Ladouceur, Dugas, Freeston, Léger, 2000; Dugas, Ladouceur, 2000, Dugas, Bhur, y Ladouceur, 2004) afirma que la preocupación patológica aparece ante la intolerancia de la incertidumbre.
  2. El modelo de Borkovec y asociados se basa en su demostración de que la preocupación puede convertirse en una conducta de evitación. (Borkovec, Robinson, Pruzinsky, y Depree 1983; Borkovec, 1985, Borkovec, Ray y Stober, 1998; Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004; Borkovec y Sharpless, 2004). Este modelo se ha completado con el presentado por Roemer y Orsillo (2002) que considera que la preocupación patológica es fundamentalmente una evitación experiencial.
  3. El modelo metacognitivo de Wells, (Wells 1999, 2002, 2004, Wells and Matthews, 1994) considera la preocupación como consecuencia de comportarnos con los pensamientos como si fueran realidades, es decir, creencias positivas y negativas acerca de la preocupación, y la falta de un comportamiento metacognitivo que permita el control de los pensamientos, que acaba generando preocupación por estar preocupado.

No son modelos contradictorios entre sí, sino que explican distintos procesos por los que la preocupación se convierte en patológica. Existen otros modelos dentro de la orientación psicodinámica que no van a ser considerados en este artículo.

La preocupación como intolerancia de la incertidumbre

Según el modelo de Dugas y colaboradores, para los individuos que desarrollan un trastorno de ansiedad generalizada la amenaza mayor es la incertidumbre (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998). Para ellos es más problemático no saber cuando se van a morir, que el hecho mismo de morirse. Pueden llegar a decir que preferirían que les asegurasen que no van a fallecer hasta los 50 años que no saberlo y poder vivir con la duda hasta los 80. Otro ejemplo es la incertidumbre que surge ante la muerte y la existencia de vida después. Para los sujetos con baja tolerancia a la incertidumbre el problema no es si va a existir la vida después de la muerte, sino la incertidumbre de no saber si va a existir o no. Dugas y colaboradores consideran que existen disparadores de la preocupación, que pueden ser situaciones, estados de ánimo o sucesos de la vida que pueden ser vistos como amenazantes. En la detección de una amenaza hay que tener en cuenta que la ansiedad elevada predispone hacia la percepción de información amenazante (Williams, Watts, MacLeod, y Mathews, 1988). Se plasman generalmente en pensamientos de la forma “¿Y si...?”. Se crean en el pensamiento muchas situaciones cambiantes y se ven amenazas en sucesos que son poco probables; pero posibles (Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004). Se acaba la incertidumbre si se tiene un plan factible para enfrentarse a esa situación. Para definirlo se pone en marcha la preocupación que se hace patológica porque tienen que resolverse un número infinito de situaciones amenazantes. El proceso ocurre con mayor probabilidad cuando se tienen las creencias de que la preocupación es buena porque nos prepara para afrontar la amenaza, o que evita decepciones, o que nos ayuda a proteger a los que queremos.

La preocupación como conducta de evitación

Borkovec y colaboradores, en el trabajo que han hecho sobre ella durante las últimas décadas, han encontrado que una función fundamental de la preocupación patológica es la evitación de la ansiedad (Borkovec, Ray, y Stober, 1998; Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). Parten de que preocuparnos es un proceso normal, que empleamos todos, cuando nos enfrentamos a una amenaza; y como tal, entra dentro de las reacciones que por defecto tomamos para evitarla o enfrentarnos a ella (Borkovec, 2002) y consiste en el establecimiento de un monólogo interno sobre futuras amenazas o sucesos negativos que tememos que nos ocurran en un futuro distante en el tiempo (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004).

Al ser la preocupación una parte de la resolución de problemas que nos causan ansiedad, solamente el hecho de empezar a pensar en solucionar un problema significa que se ha comenzado su afrontamiento y, así, aumentamos la probabilidad de librarnos del peligro previsto. Como antecedente de la solución, se condiciona a sus consecuencias y adquiere la propiedad de contrarrestar la ansiedad. Se construye así también la evaluación positiva de la acción de preocuparse. Borkovec y colaboradores han constatado empíricamente este fenómeno demostrando que la preocupación tiene un impacto directo sobre la ansiedad. Han determinado su impacto sobre la reducción del tono vagal, que incluye los latidos del corazón y la respiración, (Borkovec e Inz, 1990). Estos autores lo explican afirmando que, al pensar, generamos imágenes o palabras; pero en la preocupación patológica se hace solamente de forma verbal, alcanzando de esta forma un alto nivel de abstracción que aleja de la realidad de la amenaza más que las imágenes y nos permite, además, aplicar la lógica, lo que facilita llegar a soluciones más coherentes. También han demostrado que si alguien se preocupa antes de una exposición en la imaginación, durante esta, disminuye su ansiedad y no se le acelera el corazón; pero también se comprobado que, en contrapartida, preocuparse interfiere con la habituación que sería consecuencia lógica de la exposición terapéutica lo que facilita la perpetuación de la preocupación (Borkovec y Hu, 1990; Borkovec, Lyonfields, Wiser y Deihl, 1993). Las preocupaciones, crónicas o de estado, no incrementan la activación simpática, disminuyen la flexibilidad autonómica, decreciendo las respuestas vagales, con lo que reducen también la atención y la regulación afectiva (Lyonfields, Borkovec y Thayer, 1995). Por tanto, la preocupación reduce determinadas formas de activación que, sin embargo, genera otras también desagradables como la tensión muscular y la inquietud. Concluyendo, la preocupación, para cualquier persona, puede tener también una función de rebajar la activación y las experiencias internas asociadas a un determinado problema importante y por eso se puede convertir en una conducta de evitación.

Pero no es ese el único camino por el que la preocupación se convierte en una conducta de evitación. Muchas veces los sujetos con trastorno de ansiedad generalizada, al preocuparse de sucesos muy poco probables, rehuyen hacerlo de problemas acuciantes a los que no quieren, no pueden enfrentarse o simplemente no les ven solución (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). Por ejemplo, si se preocupan porque es posible que caigan enfermos, y ponen en marcha todos sus recursos para evitar la enfermedad o curarse de ella, no les quedará tiempo para pensar que las relaciones con su pareja no son agradables y que no ven posibilidades de mejorarlas. Se evita así la experiencia de la ansiedad: dado que los recursos mentales son limitados, al preocuparse de eventos que teóricamente tienen posibilidad de solución no se pueden afrontar aquellos que no son solucionables. Preocuparse de los problemas que no se pueden resolver causaría, además, una evaluación negativa de las propias capacidades, al constatar que no se puede enfrentar lo que en realidad acucia. Preocupándose de problemas terribles, aunque poco probables, se cree que se está haciendo todo lo posible para solucionar sus problemas; aunque en realidad los estén evitando. La quintaesencia de este proceso consiste en que los humanos pueden crear estrés para excluir un dolor posterior mayor (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). La facilidad en la transferencia de la emoción de una situación a otra, que propone la teoría de Schachter sobre las emociones  (Cotton, 1981) favorece el cambio de preocupación de un problema cierto, pero insoluble, a otro menos probable.

Roemer y Orsillo (2002) afirman que la forma más llamativa de evitación en el trastorno de ansiedad generalizada es la evitación de estímulos o experiencias internos, aunque irónicamente la preocupación puede convertirse en una experiencia interna no deseada. De aquí su afirmación de que la preocupación en ese trastorno tiene una función de evitación experiencial.

"La evitación experiencial es un intento de escapar o evitar la forma, frecuencia de los sucesos internos o la sensibilidad hacia ellos, incluso cuando el intento de hacerlo cause daño psicológico. Hay dos forma principales de hacerlo: la supresión y la huida o evitación de la situación. La supresión es el intento activo de controlar y/o eliminar la experiencia inmediata de un suceso interno negativo, tal como pensamientos, sentimientos, memorias o sensaciones físicas no deseados" (Hayes et al, 2004, página 27). Considerado como evitación experiencial la preocupación elimina pensamientos y sensaciones no deseados por rebajar la activación vagal y por ocupar la mente para evitar otros pensamientos. Sin embargo, se convierte en patológica, es decir, en un trastorno de evitación experiencial, cuando las consecuencias a largo plazo de la evitación sean negativas para el individuo.

La preocupación como amenaza

Wells (1999, 2002, 2004, Wells and Matthews, 1994) considera que tanto las creencias positivas acerca de la preocupación como las negativas pueden llevar a convertirla a ella misma en una amenaza. El modelo de este autor explica que cuando se piensa de forma rígida que la preocupación es buena y que hay que implementarla en todo momento, porque es imprescindible para resolver problemas o para evitar amenazas, aparece la preocupación de tipo 1. La persona inicia el desarrollo de planes de acción hasta que encuentra uno que le satisface. La forma de saber que le satisface es cuando siente o bien que es capaz de afrontar el problema o bien que ha contemplado todas las alternativas posibles; pero estos criterios suelen ser arbitrarios o supersticiosos. La persistencia y repetición de este proceso es la causa de que se implante una preocupación patológica. Finalmente se llegan a activar las creencias negativas, como considerarla incontrolable o dañina para el cuerpo o la mente de las personas, con lo que se dispara la preocupación tipo 2. En este caso se establece la metapreocupación, ya que se llega a estar preocupado por el hecho de estar preocupado, se cree que la preocupación puede volver loco o llevar a hacer locuras, o a causar un estrés tan grande que produzca finalmente una enfermedad física.

El análisis de la situación le confirma sus previsiones, porque comprueba que cuando se preocupa, su cabeza da vueltas y su nivel de ansiedad es muy grande lo que le hace temer por su salud; pero la primera alternativa que toma es volver a preocuparse para encontrar la solución a su malestar, para asegurarse de que no le va a pasar nada, se establece así un círculo vicioso. Cuando puede avanzar en el resolución de su problema y pensar en otras alternativas, lo que se le ocurre es intentar dejar de pensar en lo que le preocupa, es decir, en los problemas que el cree que le producen sus pensamientos, no quiere pensar, pero sabemos que eso es muy difícil, cuanto más se esfuerza, más presentes están sus pensamientos (Wegner, 1994; Wenzlaff, 2000). Aunque en el caso del trastorno de ansiedad generalizada Purdon (1999) encuentra que algunas veces es posible suprimirlos, seguramente ocurrirá cuando la preocupación es una conducta de evitación, pero no cuando ella misma es la fuente de la ansiedad. Por lo tanto, lo más normal es que fracase en su intento. Cuando en sus intentos de control analiza los resultados obtenidos con su esfuerzo, le surge un sentimiento de falta de capacidad de resolver el problema, que le lleva a esforzarse más y más (Sugiura, 2003), incrementando notablemente su problema. Así puede surgir otra creencia negativa de que la preocupación es incontrolable, además de potencialmente dañina lo que incrementa tremendamente la ansiedad.

Solucionar los problemas causados por la preocupación patológica se tiene que hacer saliendo del marco de procesamiento de la información en el que se está, pasando al nivel metacognitivo, en el que se tiene control de la preocupación. Si no se hiciese así, se trataría de solucionar el problema comenzando por preocuparse por él, elaborando planes que ayuden a eliminar la preocupación, por lo que se entra en un camino que no lleva más que a empeorar la situación. Para conseguir este distanciamiento Wells propone la regulación de la atención (Wells y Mathews, 1994) por medio de la cual los sujetos se fijan en sonidos externos en presencia de los estímulos que llevan a la preocupación y cuando se distraen vuelven a ellos.

Wells (2002) plantea que el elemento fundamental en la preocupación patológica es que el procesamiento de los pensamientos no se hace en un nivel metacognitivo. Así, quien se preocupa patológicamente ve los pensamientos como sucesos reales en lugar de considerarlos como sucesos internos que no tienen necesariamente que reflejar una realidad objetiva. De esta forma, una amenaza pensada se convierte en real en lugar de ser solamente un pensamiento, y en consecuencia se establece el objetivo de eliminarla, evaluándola e intentando establecer estrategias y conductas para reducirla, acabar con ella o vigilarla, como si fuera totalmente real. Se ha dejado a un lado el funcionamiento metacognitivo que permite que se vean a los pensamientos como procesos que se tienen que evaluar y contrastar. Funcionar en modo metacognitivo supone que la persona toma una cierta distancia de sus pensamientos y creencias, que no se consideran obligatoriamente como una representación verdadera de la realidad. Con este modelo Wells propone demostrar que la preocupación es controlable, el objetivo para solucionar el problema sería potenciar el modo metacognitivo de pensar de forma que se pudieran evaluar los pensamientos, contrastar su realidad, suspender la preocupación o redirigir la atención a sucesos más probables. Funcionando en un nivel metacognitivo se conseguiría tener un conocimiento más estructurado y desarrollar planes nuevos y efectivos y sería menos probable caer en una preocupación patológica.

Wells (2004) propone que se vaya comprobando que la preocupación es controlable, por ejemplo, sugiere que se intente aplazar indicando al paciente que solamente se preocupe durante un periodo corto y determinado al día. Se le enseña al paciente a estar aquí y ahora para poder ocupar su mente en las cosas que son importantes y que son a los que le conviene dedicarse en ese momento. La experiencia clínica nos dice que cuando la ansiedad es muy alta, lograr dejar la lucha contra lo que tememos es muy difícil, por eso la exposición a sus miedos le ayudará a rebajar la ansiedad y a poder estar en el presente.

Una vez que el paciente ha debilitado sus creencias negativas sobre la preocupación (incontrolabilidad, dañina para la salud, etc.) se atacan sus creencias positivas por las que piensa que la preocupación es una buena estrategia para controlar los resultados. En este paso, es un buen tratamiento  la exposición a la imposibilidad o la falta de habilidad para predecir o controlar algunos resultados, lo que implica la aceptación del problema (Dugas et al, 1998). Lo que además ayuda a debilitar la creencia en la propia incapacidad de resolver problemas; ya que la salida del círculo vicioso en el que se ha entrado rompe la creencia en la propia incompetencia y es la forma de aumentar la creencia en la autoeficacia.

La conciencia plena en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada

Se han señalado una serie de complicaciones que hacen que la preocupación se convierta en patológica y se han apuntado soluciones que residen fundamentalmente en aceptar la incertidumbre (Dugas, y otros, 1998), en controlar los pensamientos empleando un método de entrenamiento en atención que nos ayude a tomar distancia de ellos (Wells, 1990), desarrollar una conciencia plena para no rumiar (Segal y otros, 2002), incrementar la conciencia plena para aumentar la creatividad (Langer, 2000), no evitar experiencialmente para lo que Roemer y Orsillo (2002) proponen la meditación para conseguir la conciencia plena. En todas estas soluciones juega un papel fundamental la conciencia plena (mindfulness) (Borkovec, 2002, Roemer y Orsillo, 2002).

La conciencia plena no es sencilla de conseguir, por eso desde la antigüedad se han desarrollado técnicas dirigidas a tal fin, tales como la meditación Zen y otras prácticas similares. En la actualidad se han adaptado esas técnicas a nuestra mentalidad occidental, despojándolas del contexto religioso en la que se crearon (Kabat-Zinn, 1990) con resultados muy prometedores (Baer, 2003). La profundización en el desarme del pensamiento ha encontrado una sintonía muy importante con estas técnicas, lo que ha planteado su incorporación a la terapia de aceptación y compromiso, dado el pragmatismo técnico que constituye una de las bases filosóficas de esta terapia (Hayes, et al, 1999). Es plenamente factible utilizar estas técnicas en la terapia, de forma totalmente compatible con la teoría básica (García Higuera, 2004). Es muy evidente que se pueden emplear para potenciar la aceptación de nuestras experiencias internas, ya que con ellas se pretende un distanciamiento de los pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones aprendiendo a observarlos sin actuar obligatoria o automáticamente, lo que coincide plenamente con los que se plantea la terapia de aceptación y compromiso.

García Higuera (2004) plantea una serie de técnicas para alcanzar la conciencia plena entre las que juega un papel preponderante la aceptación de las sensaciones propias. Cuando se utiliza la preocupación para reducir alguna de ellas que es desagradable, en concreto las respuestas vagales, se está entrando en la preocupación patológica. Si se utilizan las sensaciones como elementos de evaluación de los resultados futuros, que se van a obtener con las acciones planeadas, se corre el peligro de potenciar la preocupación patológica. Si se consideran como evaluaciones de los resultados reales de las acciones, se puede caer en un proceso obsesivo. Si se intenta explicar el por qué se sienten y extrapolar las consecuencias de sentirlas, se entra en un proceso de rumiación que predispone a la recaída en la depresión. Las sensaciones corporales son un elemento importante de nuestra experiencia y juegan un papel fundamental en la evitación experiencial. En consecuencia, la aceptación de las sensaciones en el camino a la conciencia plena, es un camino adecuado para conseguir resolver todos estos problemas. Se pueden ver más detalles de estas técnicas en http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/planteamiento.htm