Enuresis: diagnóstico y generalidades

En esta página se expone qué se considera un problema de enuresis (orinarse en la cama o en la ropa), los criterios diagnósticos, los tipos y subtipos, los datos epidemiológicos existentes y la etiología multicausal del problema.

Beatriz Simón Orta

 

En esta página se expone el concepto de enuresis, los criterios diagnósticos según el DSM-5, los tipos y subtipos de enuresis, los datos epidemiológicos existentes y la etiología multicausal influyente en el fenómeno.

En el siguiente link se puede acceder a la página donde se expone el tratamiento de la enuresis.

define enuresis como “emisión involuntaria y persistente de orina durante el día, la noche o en ambos momentos, después de una edad en la que el niño ya debería haber aprendido a controlar la micción (normalmente entre los cuatro y los cinco años) y no existen indicios de patología orgánica” (Carmen Bragado, 2009).

Diagnóstico

Según el DSM-5 (APA, 2014) podemos hablar de enuresis cuando el niño cumple los siguientes criterios diagnósticos:

  • Emisión reiterada de orina en la cama o en la ropa (involuntaria o intencional)
  • La conducta es clínicamente significativa cuando se presenta dos veces a la semana durante por lo menos tres meses consecutivos o por la manifestación de un malestar clínicamente significativo o por el deterioro en el área social, académico (ocupacional) y otras áreas de funcionamiento relevantes.
  • La edad cronológica es de por lo menos 5 años ( o un nivel de desarrollo equivalente)
  • La conducta no puede asociarse a un efecto fisiológico directo de una sustancia (por ejemplo, un diurético) o a una afección médica (por ejemplo, anomalía vesical o anatómica). Cuando hablamos de enuresis nos referimos a un aspecto funcional y no orgánico.

TIPOS Y SUBTIPOS

En general, se plantean dos formas básicas de enuresis: primaria y secundaria. A su vez, estas categorías se pueden subdividir en enuresis diurna, nocturna y mixta. Así mismo, en base al parámetro de frecuencia se puede distinguir entre enuresis regular y esporádica (Bragado, 2009). A continuación se explican estos tipos y subtipos de enuresis señalados.

Atendiendo al comienzo o progreso del problema, se diferencia entre enuresis primaria o secundaria. La primera hace referencia a aquella en la que el niño no ha adquirido nunca el control voluntario de la micción. Mientras que cuando nos referimos a enuresis secundaria hablamos de que el niño ha conseguido controlar la micción durante un tiempo, al menos durante 6 meses, y tras este control empieza a tener episodios de incontinencia.

La enuresis puede ser diurna, nocturna o mixta. En la primera los episodios de incontinencia ocurren durante el día, cuando el niño está despierto. La nocturna tiene lugar cuando el niño está durmiendo durante la noche, mientras que la mixta hace referencia a la confluencia de las dos anteriores, es decir, cuando se producen escapes de orina tanto por el día estando despierto como por la noche cuando está dormido.

Respecto a la variable frecuencia, se puede distinguir entre enuresis regular cuando la micción se produce de forma continua como un suceso habitual y cotidiano, y esporádica cuando ocurre de forma intermitente. 

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

La prevalencia de la enuresis se encuentra entre el 15 y 20% en niños de 5 años, resolviéndose de forma espontánea un 15% por año, y presentándose en un 1-3% en la adolescencia y edad adulta (Gonzálvez, 2014).

En cuanto al tipo de enuresis más frecuente es la primaria, que aparece entre un 75-80% de los niños frente a la secundaria que representa un 20 o 25% de la población clínica. La enuresis primaria está presente con mayor frecuencia en varones. Suele darse de forma regular y remite con la edad en una elevada proporción. Está asociada en mayor medida a factores del desarrollo, disfunción fisiológica o factores del aprendizaje. Mientras que la enuresis secundaria aparece con mayor asiduidad en el género femenino, de manera más esporádica, y asociada con el retraso en la adquisición de la continencia diurna, con una mayor incidencia de problemas emocionales o eventos estresantes en su etiología (Rodríguez y Gracia, 2008). Sin embargo, no se observan diferencias de género en relación a la presencia de enuresis mixta (Nevéus et al., 2000)

Los estudios también han encontrado que la enuresis nocturna es más frecuente que la diurna; apareciendo una remisión espontánea en mayor medida en la enuresis nocturna primaria que en la secundaria (Úbeda, Martínez y Díez, 2005).

ETIOLOGÍA

La enuresis es multicausal, resultado de la interacción de diferentes factores que actúan de forma combinada y diferente en cada niño, pero ninguno de ellos de manera individual puede explicar completamente el fenómeno. Entre ellos, destacan los factores fisiológicos (capacidad funcional, alteración de la respuesta de despertarse y déficit inhibitorio), hereditarios, madurativos, de aprendizaje o sociales (Bragado, 2009).

Factores hereditarios.

Los estudios realizados con gemelos y sobre datos epidemiológicos afirman que existe cierta predisposición genética en el desarrollo de la enuresis nocturna, aunque no se ha determinado con exactitud la relación existente entre los genes identificados y el fenómeno (Bragado, 2009).

Factores fisiológicos

  • Alteración en la respuesta de despertar. Los niños con enuresis presentan un nivel de arousal más elevado para reaccionar ante los estímulos externos e internos (distensión vesical y contracción del detrusor), es decir, tienen dificultades para despertarse cuando la vejiga alcanza su nivel funcional (Bragado, 2009).
  • Déficit de vasopresina. Los niños con enuresis nocturna suelen presentar poliuria nocturna (secreción de grandes cantidades de orina). La explicación que se debe a esta relación se atribuye a un déficit de vasopresina (hormona encargada de mandar señales al riñón para que se inhiba la producción de orina). Cuando hay una carencia de esta hormona, se produce una mayor cantidad de orina en los riñones, que excede la capacidad funcional de la vejiga provocando el episodio enurético (Bragado, 2009).
  • Alteración de la vejiga
  • Vejiga inestable (hiperactividad del músculo detrusor). Hace referencia a la tendencia del músculo de la vejiga de contraerse de manera involuntaria y repentina cuando la vejiga todavía no está llena, produciendo escapes de pis durante el día y la noche. Esta inestabilidad se atribuye a la falta de control del cerebro sobre la el músculo de la vejiga (Aguilar, 2008).
  • Capacidad funcional de la vejiga disminuida: “vejiga pequeña”. Los niños aprenden a vaciar su vejiga ante volúmenes poco elevados de orina, por lo tanto, orinan con mayor frecuencia y urgencia (Aguilar, 2008). Aunque se han encontrado evidencias a favor en la relación entre enuresis nocturna y la capacidad funcional de la vejiga, no se ha podido demostrar de forma precisa (Bragado, 2009).
  • Retraso en la maduración y desarrollo de los mecanismos fisiológicos implicados en la continencia. No hay consenso sobre este planteamiento, debido a que no se han determinado los mecanismos concretos que intervienen ni cómo funcionan (bragado, 2009)

Factores psicosociales

  • Entrenamiento familiar en el control vesical. La teoría conductual destaca el papel del aprendizaje en la adquisición de la continencia nocturna. Esta teoría plantea que los niños con enuresis secundaria no llegan a aprender la respuesta de contracción del esfínter durante el sueño porque el control inhibitorio aprendido durante el día no se transfiere a horas del sueño o porque la cantidad de orina almacenada supera los límites de la capacidad funcional de la vejiga. Estos niños no identifican las señales fisiológicas de plenitud y de distensión vesical (estímulos que avisan de la necesidad de orinar), por lo que no se despiertan cuando se produce el disparo del reflejo de la micción y mojan la cama. El fracaso en el aprendizaje del control de  esfínteres se ha asociado a un escaso reforzamiento social que recibe del medio, un déficit de entrenamiento o mala instrucción por parte de sus progenitores, hábitos de vaciado inapropiados, bajo nivel de condicionabilidad y a la exposición de acontecimientos altamente estresantes (Bradago, 2009).
  • Situaciones vitales estresantes. Las experiencias estresantes vividas durante la infancia como el fallecimiento de un progenitor, el divorcio o separación de los padres, el cambio de domicilio o de escuela, el nacimiento de hermanos, traumas escolares, abusos sexuales, hospitalizaciones, etc. se relacionan con una mayor frecuencia de enuresis secundaria (Bradago, 2009)..  
  • Nivel socioeconómico. En culturas, sobre todo en occidente, se ha encontrado una mayor presencia de enuresis en clases sociales bajas (Toro, 2008 y Bradago, 2009).
  • Factores sociofamiliares. Se ha encontrado que en familias numerosas hay mayores casos de enuresis, al igual que cuando la madre es joven o esta trabaja fuera de casa (Toro, 2008).
  • Trastornos psiquiátricos. No se puede demostrar la existencia de relaciones específicas entre enuresis y trastornos psiquiátricos concretos. No obstante, se ha encontrado mayor número de trastornos emocionales y conductuales en niños con enuresis (Toro, 2008).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Aguilar, R. E. (2008). Artículo especial Guía de Enuresis Nocturna en Atención Primaria (1ª parte). Pediatría Integral, 501.

Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.) Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Bragado, C. (2009). Enuresis nocturna. Tratamientos eficaces. Madrid: Ediciones Pirámide.

Gonzálvez, M. T. (2014). Intervención conductual en un caso de enuresis secundaria mixta. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 1(1), 45-52.

Nevéus, T., Läckgren, G., Tuvemo, T., Jerker, H., Hjälmås, K., y Stenberg, A. (2000). Enuresis. Background and treatment. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology34(206), 1-44.

Rodríguez, L., y Gracia, S. (2008). Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP. Nefrología Pediátrica Asociación Española de Pediatría, 116-126.

Úbeda, M., Martínez, R., y Díez, J. (2005). Guía de Práctica Clínica: Enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria. Revista Pediatría de Atención Primaria, Suple. 3.

Toro, J. (1992). Enuresis: causas y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca.

12/1/2019

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