La depresión: Tratamientos

Qué es la depresión, sus clases, evaluación etc. se puede consultar en http://www.cop.es/colegiados/m-00451/depre.htm. Esta página explica los tratamientos.

Existen una serie de tratamientos contra la depresión que han demostrado su eficacia. La gran mayoría se encuadran en la terapia cognitivo conductual. Se pueden consultar en
http://www.div12.org/PsychologicalTreatments/treatments.html.

Además el tratamiento farmacológico para la depresión, la terapia psicológica que más se ha estudiado y ha demostrado su eficacia es la terapia cognitivo conductual clásica de Beck y de Ellis. Pero existen otros tratamientos dentro de la misma línea cognitivo conductual que también han demostrado también su eficacia y tratan otros aspectos o son más simples. En concreto, la activación conductual, la terapia de autocontrol de Rhem, la terapia de resolución de problemas, la terapia interpersonal. Todas ellas las vamos a revisar someramente en esta página.

Hay otras terapias que también muestran eficacia como la terapia dinámica breve y la terapia de pareja para la depresión, que no se incluyen aquí.

Tratamientos farmacológicos.

Se han empleado distintos fármacos antidepresivos: los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricíclicos, y los antidepresivos y los más modernos que actúan aumentando la disponibilidad de los principales neurotransmisores que intervienen en la depresión.

Respecto a la pregunta de si es o no necesaria la psicoterapia cuando se está en tratamiento farmacológico, hay que tener en cuentea que nuestros neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta. Cambian si nos cabreamos, si nos relajamos, si hacemos el amor, etc. Por ejemplo, incluso si estamos relajados y nos enfadamos mucho y empezamos a pegar a alguien, nuestros neurotransmisores cambiarán; aunque la relajación en la que estábamos fuera producido por una medicación. Por eso, en los casos en que haga falta el tratamiento de la depresión con medicación, hay que ayudar a la medicación con nuestra conducta. Por otra parte, en el caso de una depresión causada por las circunstancias, si no cambia nuestra conducta, tendremos que estar tomando medicación toda la vida y, si nos empeñamos, conseguiremos poner los neurotransmisores de forma que nos permitan hacer lo que deseamos.

Tratamientos cognitivo conductuales

Tratamiento cognitivo conductual clásico

Los modelos cognitivos emplean la metáfora del hombre como sistema de información, es decir, similar a un ordenador. El hombre procesa información del medio antes de emitir una respuesta, clasifica, evalúa y asigna significado al estímulo que recibe en función de su conjunto de experiencias que tiene almacenadas en su memoria, provenientes sus experiencias anteriores de interacción con el medio y de sus creencias, suposiciones, actitudes, visiones del mundo y autovaloraciones.

La terapia cognitiva afirma que en los trastornos emocionales surgen de los pensamientos irracionales. Si se analizan los pensamientos que están detrás de un comportamiento y se le hace lógico y racional, el problema psicológico se solucionará. Existe una distorsión sistemática en el procesamiento de la información, de este modo la perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que les rodean.

1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma lógica y realista.
2. La depresión hace que restrinjamos nuestra atención y no tengamos presentes más que los aspectos negativos de la situación. por eso la terapia cognitivo conductual propone un cambio para tener en cuenta a todos los datos relevantes en esas situaciones.
3. Aprender a formular explicaciones alternativas lógicas y racionales para poder obtener un resultado adaptativo en las interacciones sociales.
4. Cambiar los pensamientos, de forma que cuando se detecta un pensamiento automático irracional se cambie por el pensamiento racional y lógico que se ha elaborado. Esta parte de la terapia cognitivo conductual clásica no es compartida por la terapia de aceptación y compromiso, que trata de cambiar la función del pensamiento, es decir, la reacción que tenemos al pensarlo y no trata de modificar el contenido, es decir, si es lógico y racional o si refleja o no la realidad.
5. Por último, y de forma importante, propone poner a prueba los pensamientos racionales llevando a cabo experimentos conductuales que proporcionen oportunidades para comprobar que llevan a un comportamiento más adaptativo en la interacción con otras personas y en la resolución de problemas.

Estos pasos incluyen técnicas cognitivas de cambio del contenido del pensamiento y conductuales, que cambian los comportamientos del paciente. En las primeras fases del tratamiento se suelen emplear técnicas conductuales a fin de acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. Conseguido esto se van utilizando un mayor número de técnicas cognitivas que requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y automáticos.

Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en observación y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc.

La intervención irá completada de técnicas de reatribución y para modificar imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos.

La activación conductual

El tratamiento sobre el que más estudios se han hecho y que ha mostrado su eficacia de forma más contundente, mostrándose incluso más eficaz que el tratamiento farmacológico, ha sido el tratamiento cognitivo conductual.En el año 1996 Jacobson y otros realizaron un estudio sobre cuales de los componentes de la terapia cognitivo conductual eran los que influían en la mejora que proporciona la terapia cognitivo conductual, llegando a la conclusión que la activación conductual es el factor fundamental.

Hicieron tres tratamientos a grupos equivalentes. En el primero solamente emplearon la activación conductual. En el segundo la activación conductual y la discusión de los pensamientos y en el tercero la terapia cognitivo conductual para la depresión completa. En todos consiguieron los mismos resultados positivos. Con ello, demostraba que el tratamiento de activación conductual era tan eficaz como el tratamiento cognitivo conductual de Beck y que, en realidad, era su componente fundamental. Estos estudios se han replicado varias veces (se pueden ver referencias en  Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009 y Manos, Kanter y Busch, 2010).

La idea de la depresión de la que parte la activación conductual es que la persona ha dejado de recibir refuerzos de su entorno y es esa falta de refuerzos lo que le produce la depresión. Por eso, la activación conductual consiste en un proceso terapéutico que propone al paciente realizar conductas observables que probablemente le llevarán a un entorno que le refuerce y, de esta forma, produzca las mejoras correspondientes en pensamientos, estado de ánimo y sobre todo en calidad de vida (Mazzucchelli, Kane y Rees, 2009).

Jacobson, en su propuesta inicial de la activación conductual, considera que uno de los elementos que llevan a las personas a dejar de recibir refuerzos en la vida cotidiana son los miedos, por ejemplo, miedo al rechazo, miedo al fracaso, etc. De esta forma se explica la frecuencia en la que aparecen la depresión y la ansiedad conjuntamente. La relación entre la depresión y el estrés ha sido ampliamente documentada (Liu y Alloy, 2010).

La terapia de aceptación y compromiso y la activación conductual

La terapia de aceptación y compromiso ha aportado también nueva luz a la activación conductual. No se trata de que el paciente se active con cualquier acción que le pueda suponer un refuerzo, sino que han de activarse para perseguir sus valores, que son acciones que son reforzantes en sí mismas.

Existen otras terapias que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresión como la terapia de autocontrol de Rehm y la terapia de resolución de problemas (Bell y D’Zurilla, 2009).

La terapia de autocontrol de Rhem para la depresión

La terapia de Rehm también tiene un componente fundamental en la activación conductual. Desde su perspectiva, las habilidades de autocontrol se consideran importantes para asegurar que un individuo consiga refuerzo externo. También lo son para reaccionar ante el fracaso, ya que permiten persistir o cambiar la conducta que va dirigida a al objetivo que se pretende.

Las personas con depresión se fijan más en las consecuencias inmediatas de su conducta, despreciando las consecuencias a largo plazo más positivas. Estas personas pueden también ser muy exigentes consigo mismos y consecuentemente fallan en conseguir sus objetivos demasiado elevados y se autorefuerzan con muy poca frecuencia, mientras que se autocastigan muy frecuentemente. El tratamiento, según esta terapia consiste en dotar a los pacientes en habilidades de autocontrol para avanzar en los objetivos importantes y participar más en conductas que sean reforzantes 

La terapia de resolución de problemas para la depresión

La terapia de resolución de problemas, no solamente enseña a los pacientes a resolver problemas, sino que su eficacia reside en cambiar la forma en la que se enfrentan a los problemas, considerándolos como un reto y una posibilidad de mejorar, en lugar de hechos sobre los que no se tiene demasiado control y hay que soportarlos. De nuevo, un componente de esta terapia es dar al paciente la capacidad de activarse y actuar para conseguir sus objetivos.

Análisis funcional

En cualquier caso, el punto fundamental de todo tratamiento cognitivo conductual es el análisis funcional, que indica cuales son los procesos que mantienen la depresión. Dependiendo del resultado del análisis se puede planificar el tratamiento. Así Rhem (2010) afirma que para personas que están inactivas la activación conductual será efectiva, para algunos que tengan problemas de asertividad y estén sufriendo y deprimidos por ello, el entrenamiento en asertividad será lo adecuado, para otros será la resolución de problemas, otros tendrán múltiples problemas que han de ser tratados de forma secuencial. Hay que diseñar un tratamiento específico para cada persona.

Terapias no cognitivo conductuales para la depresión

La terapia dinámica breve también ha empezado a dar resultados que pueden ser contrastados. La terapia de pareja para la depresión también ha demostrado su eficacia.

Psicoterapia Interpersonal para la depresión

Trata la depresión como una enfermedad asociada a una disfunción en las relaciones personales significativas.

Las disfunciones que tiene en cuenta son:

1. Un duelo no resuelto. La asunción de una pérdida es un proceso difícil y doloroso y no siempre se realiza de forma adecuada.
2. Cuando los papeles en la relación no están bien establecidos, se dan disputas en los roles. Por ejemplo, las discusiones en la pareja sobre los papeles de cada cual, las discusiones entre padres e hijos, etc. Este problema persiste por falta de habilidades para conseguir lo que quiere y también porque se tienen expectativas que están lejos de la realidad de lo que se pueden conseguir.
3. Los problemas que surgen en las transiciones de un rol social a otro pueden estar en el origen de la depresión. Por ejemplo, cuando se cambia de situación en el trabajo tanto por una promoción como por pasar al paro o a la jubilación.
4. Otra disfunción que considera esta terapia es el déficit interpersonal de habilidades necesarias de comunicación que pueden llevar al aislamiento social.

De un somero análisis de las intervenciones que plantea esta terapia, se puede deducir que posiblemente juegue también un papel fundamental la activación conductual para la superación de la depresión.

Conclusión

Existen varias terapias psicológicas que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión. la elección de una u otra se ha de hacer en función del análisis funcional que se realice de cada paciente de forma personal.

Se están haciendo estudios en la misma línea del mencionado de Jacobson para determinar cuales son los factores fundamentales que producen el cambio y que proporcionarán un tratamiento unificado que será más eficaz y más económico.