El trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y la adolescencia.

El trastorno obsesivo compulsivo tiene características especiales en los niños y adolescentes que hacen que su tratamiento sea necesite una especialización adecuada.
A la familia le es difícil detectar el problema porque sus síntomas se mezclan con conductas que pueden corresponder al desarrollo normal del niño. En esta página se muestran las características que tiene en los niños y adolescentes y van a ayudar a distinguirlo de conductas normales.
La teoría de los marcos relacionales propone una serie de procesos psicológicos que pueden generarlo y cómo lo mantienen.
Estos procesos permiten explicar y entender qué es el trastorno obsesivo compulsivo y establecer alternativas en su tratamiento basadas en la terapia de aceptación y compromiso y que son prometedoras para mejorar los resultados del tratamiento psicológico de este trastorno.

Contenido

1.      Introducción
2.      Características del trastorno obsesivo compulsivo infantil
3.      Las etapas evolutivas de los niños y el trastorno obsesivo compulsivo
2.1.1         Diferencia entre conductas evolutivas y el trastorno obsesivo compulsivo
2.1.2         Diferencias entre el trastorno obsesivo compulsivo en adultos y en niños y adolescentes
2.1.3         Contenidos típicos de las obsesiones y tipos de compulsiones
2.2        Efectos en la vida del niño.
2.3        Cómo afecta en las familias
2.4        Comorbilidad
2.5        Los procesos psicológicos que generan y mantienen el trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes
2.5.1         Visión fisiológica y visión conductual
3       Tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en niños
3.1        La Terapia cognitivo conductual y la Exposición con Prevención de Respuesta
3.1.1         La Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) en niños y adolescentes
3.2        La eficacia de los tratamientos
3.3        La terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo
3.3.1         La familia en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo
3.3.2         Recaídas

El trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y la adolescencia.

 

Introducción

Al igual que ocurre con los adultos, los niños pueden desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) que, si no se trata, podría interferir en su desarrollo y persistir en la edad adulta. De hecho, entre un tercio y la mitad de los adultos que presentan trastorno obsesivo compulsivo reconocen haber comenzado a padecer ya síntomas durante su infancia.

Tanto los niños como las niñas pueden desarrollar este trastorno. Se ha visto que en los niños la edad de inicio es más temprana (hacia la pre-pubertad) que en las niñas (hacia la adolescencia o principio de la juventud). El inicio de la sintomatología suele ser gradual, aunque también se han descrito algunos casos de aparición aguda.

Características del trastorno obsesivo compulsivo infantil

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno que se caracteriza por la presencia de pensamientos obsesivos y compulsiones.

Según el DSM-V, las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos y no deseados y que causan malestar y ansiedad (DSM-V; APA, 2013)

Las compulsiones son conductas o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con unas normas que se deben aplicar de manera rígida. El objetivo de las compulsiones es reducir la angustia provocada por las obsesiones o prevenir un acontecimiento temido. Sin embargo, estas compulsiones, o bien no están conectadas de forma realista con el evento temido o son claramente excesivas (DSM-V; APA, 2013).

Los niños se sienten obligados a realizar estos comportamientos, interfiriendo en su vida diaria y dificultando su vida cotidiana.

A veces las obsesiones y compulsiones parecen mantener una relación entre sí, por ejemplo, un niño con un miedo obsesivo a la contaminación puede lavarse varias veces las manos, pero en otras ocasiones las obsesiones y compulsiones parecen no estar relacionadas, como ocurre con los adultos, lo que hace más difícil su identificación. Por ejemplo, un niño puede tener un temor obsesivo a que les pase algo malo a sus padres y verse obligado a repetir mentalmente unos mensajes o evitar hacer ciertas cosas para que no ocurra.

Las etapas evolutivas de los niños y el trastorno obsesivo compulsivo

Es importante señalar que la mayoría de los niños pasan a través de una serie de etapas evolutivas donde son habituales las conductas y rituales. Estas conductas normales les permiten progresar en su desarrollo, aportándoles seguridad frente a sus temores y facilitando el proceso de socialización.

Por ejemplo, entre los 2-3 años son habituales los rituales que tienen que ver con las rutinas a la hora de comer, bañarse o acostarse. Pueden pedir a sus padres que dejen una luz encendida, que les cuenten un cuento o les traigan un vaso de agua.  

Estas conductas rituales aumentan entre los 4-6 años de edad, cuando son más frecuentes los miedos a la oscuridad, los fantasmas y los monstruos, y suelen desaparecer en torno a los 8-9 años (Bragado, 1994).

A veces las obsesiones y compulsiones parecen mantener una relación entre sí, por ejemplo, un niño con un miedo obsesivo a la contaminación puede lavarse varias veces las manos, pero en otras ocasiones las obsesiones y compulsiones parecen no estar relacionadas, como ocurre con los adultos, lo que hace más difícil su identificación. Por ejemplo, un niño puede tener un temor obsesivo a que les pase algo malo a sus padres y verse obligado a repetir mentalmente unos mensajes o evitar hacer ciertas cosas para que no ocurra, por ejemplo, no pisar las rayas al andar por la calle.

Entre los 4 y los 8 años los rituales evolutivos son más intensos (Leonard, 1989). A los 5-6 años es frecuente que existan juegos con componente obsesivo como no pisar las baldosas o contar repetidamente los coches que ven.

A los 7 años empiezan a coleccionar objetos como cromos, cómics, muñecos pequeños, etc.

También entre los 7 y los 11 años los juegos siguen unas normas estrictas que, si se rompen, provocan peleas y enfados.

En la adolescencia los rituales suelen disminuir, pero pueden ser sustituidos por una preocupación obsesiva por cierta actividad, música o ídolo.

Diferencia entre conductas evolutivas y el trastorno obsesivo compulsivo

La diferencia entre todas estas conductas de naturaleza ritual y obsesiva con los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo es que tanto el juego o comportamiento en sí mismo como su interrupción no producen ansiedad o angustia extrema, al contrario, tienen un carácter lúdico y placentero y se dan en momentos del desarrollo coherentes con el curso evolutivo esperable. Además, en los niños con trastorno obsesivo compulsivo los rituales son incapacitantes porque les consumen mucho tiempo y les provocan un gran sufrimiento al interferir significativamente con su funcionamiento diario en la escuela y el resto de actividades.

Es frecuente, además que estos comportamientos les hagan sentir vergüenza y culpa, por eso tratan de ocultarlos o se aíslan, lo que dificulta su diagnóstico.

Rosa-Alcázar y Olivares resumen las principales diferencias entre rituales patológicos y evolutivos en la siguiente tabla:

(Rosa-Alcázar y Olivares, 2010; Toro, 2006)

Conforme se avanza hacia la edad adulta, los comportamientos evolutivos van desapareciendo, en contraposición con los rituales de los niños con trastorno obsesivo compulsivo.

Diferencias entre el trastorno obsesivo compulsivo en adultos y en niños y adolescentes

Las características clínicas del trastorno obsesivo compulsivo en la edad infanto-juvenil son muy parecidas a las de la edad adulta. Sin embargo, existen algunas particularidades específicas.

Una de las principales diferencias es que el niño no siempre es capaz de darse cuenta de lo irracional o absurdo de su conducta, especialmente los más pequeños, debido a su grado de madurez cognitiva (APA, 1994; Biederman et al., 2001). Incluso los adultos con trastorno obsesivo compulsivo, cuando se encuentran ansiosos y obsesivos, pueden no percatarse de que no están siendo razonables.

También el trastorno obsesivo compulsivo Infantil puede cambiar a lo largo del día en función del contexto o situación concreta (p. ej., en las comidas, en el baño, en la escuela o al irse a dormir), ya que las dudas obsesivas que presentan los más pequeños se refieren a situaciones cotidianas.

Los niños a menudo no son capaces de definir el objetivo de los rituales o actos mentales, por lo que es frecuente que tengan más compulsiones que obsesiones, y puede resultarles difícil explicar qué consecuencias temen que ocurran si no realizan dichos comportamientos, ya que sólo perciban una vaga sensación de peligro.  

Foa (2004) resume las principales diferencias entre el trastorno obsesivo compulsivo en adultos y niños y adolescentes en que estos últimos son menos capaces de identificar las obsesiones, pueden tener más dificultades para establecer la relación funcional entre obsesiones y compulsiones, tienen creencias más inamovibles y tienden a presentar más pensamiento mágico y menos comorbilidad significativa (por ejemplo, con depresión).

Todas estas características, junto con la dificultad de identificar y describir los síntomas, su tendencia a ocultarlos por la vergüenza y la culpa y la dificultad de los padres de diferenciarlos de conductas típicas del desarrollo, hacen que el tiempo que transcurre hasta el diagnóstico pueda ser notablemente alto, incluso de 1 a 3 años.

Los padres de un niño con trastorno obsesivo compulsivo se encuentran con frecuencia alarmados, confundidos y frustrados. No entienden qué les pasa y pueden reaccionar de diferentes formas.  Algunos se enfadan y evitan que realicen sus rituales, lo que puede provocar una respuesta hostil por parte del niño, además de una ansiedad extrema. Otros padres, sin embargo, pueden colaborar en los rituales, ayudando sin querer a mantener el trastorno (Geller, Hoog et al, 2001).

Bragado (1994) señala en esta dirección que los niños y adolescentes tienden a implicar en sus rituales a sus padres y a veces también a los hermanos y que éstos suelen colaborar para evitar que se sientan mal.  A veces los niños exigen esta cooperación y reaccionan con ira y enfado si no se les presta, lo que provoca un clima familiar tenso y sentimientos de indefensión en los padres, que no saben cómo manejar la situación.

Por todo esto es importante ayudar a los padres a entender e identificar los comportamientos característicos del trastorno y mostrarles las opciones de tratamiento disponibles, para que no caigan en comportamientos que mantienen y fomentan el trastorno.

Contenidos típicos de las obsesiones y tipos de compulsiones en niños y adolescentes

En los adultos el contenido específico de las obsesiones y compulsiones varía. Sin embargo, ciertos aspectos o dimensiones son frecuentes:  las obsesiones relacionadas con la contaminación  (obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza); obsesiones relacionadas con una exceso de responsabilidad (no hacer daño o no cometer errores y compulsiones de comprobación y chequeo); obsesiones de simetría y orden (y las compulsiones de repetir, ordenar y contar) y las obsesiones de asco relacionadas con contenido sexual o religioso (con compulsiones mentales asociadas y otras estrategias de neutralización) (Abramowitz et al., 2010).

Las manifestaciones clínicas del trastorno obsesivo compulsivo en la edad infanto-juvenil son similares a las de la edad adulta. Las diferencias que en ocasiones se han hallado probablemente reflejan un contenido apropiado para diferentes etapas del desarrollo. Por ejemplo, las tasas de obsesiones sexuales y religiosas son más altas en los adolescentes que en los niños, mientras que las obsesiones relacionadas con el peligro son más altas en los niños.

Las más comunes son:

OBSESIONES

Necesidad de simetría, orden y exactitud

De contaminación y/o suciedad: preocupación excesiva con la suciedad o gérmenes; repugnancia o preocupación con las secreciones o desechos corporales

De peligro: temor e inquietud excesivos por sufrir algún daño o que lo sufra un ser querido.

De daño: temor a dañar a los demás o a herirse personalmente.

De acumular/ahorrar: temor a perder algo valioso.

Necesidad de perfección.

Religiosas (escrupulosidad): preocupación por el sacrilegio y la blasfemia, por lo que está bien/mal, por la moralidad.

Sexuales: pensamientos, imágenes o impulsos perversos o prohibidos, contenidos que implican homosexualidad.

Las obsesiones que se centran en la contaminación son las que se registran con más frecuencia en los niños (Piacentini y Grave, 1997).

COMPULSIONES

De arreglar/ ordenar.

De limpieza y lavado: lavarse excesivamente las manos, a menudo siguiendo un ritual; ducharse o asearse de forma excesiva, pormenorizada y/o ritualizada; evitar trastorno obsesivo compulsivoar objetos “sucios”, limpiar o pedir que se limpien las cosas excesivamente.

De comprobación: comprobar que no hizo daño/dañará a alguien, que no cometió algún error, que no ocurrió/ocurrirá nada terrible, comprobar las cerraduras, puertas o aparatos eléctricos, el trabajo escolar…

Rituales de repetición: repetir o repasar varias veces las tareas, volver a leer o a escribir, repetir actividades rutinarias (salir/entrar por la puerta, levantarse/sentarse….).

De acumular, almacenar y coleccionar: objetos inservibles o información potencialmente importante o peligrosa.

De contar: objetos (libros, lapiceros, coches que pasan…) o contar repetitivamente hasta un cierto número.

Mágicas/supersticiosas en las que acciones ordinarias (como el cruzar un umbral, elegir un color, trastorno obsesivo compulsivoar a alguien, etc.) se repiten para evitar un desastre imaginado.

Rituales que implican a otras personas: preguntar a miembros de la familia para asegurarse. Por ejemplo, si algo es seguro, si está limpio, si ha hecho algo malo, si ha entendido bien, etc. 

Cualquiera de estas compulsiones puede realizarse de manera ritualizada.  Una compulsión se convierte en un ritual cuando cada acción tiene varios pasos que han de cumplirse siguiendo un orden o secuencia rígida. Se puede responder a una obsesión llevando a cabo distintas compulsiones y también pueden realizarse compulsiones similares en respuesta a distintas obsesiones.

Al igual que los adultos, los niños y adolescentes pueden presentar más de una obsesión y/o compulsión y es frecuente que eviten los lugares, personas o cosas que puedan desencadenarlas.  

A continuación, se detallan algunas de las características del trastorno obsesivo compulsivo según la etapa del desarrollo en la que aparezcan los síntomas (Lázaro, 2014):

  • Edad preescolar: existen escasos estudios en este período evolutivo. La razón entre niños/niñas es de 3:2. Los síntomas identificados más frecuentemente son los de limpieza, orden y simetría, almacenar y preguntar por aspectos que les den seguridad. La evolución a esta edad tiende a ser continua con fluctuaciones.
  • Edad escolar: las temáticas de las obsesiones y compulsiones son similares a las de los adolescentes, salvo la mayor frecuencia de compulsiones de orden y repetición. Son frecuentes también las comprobaciones y repeticiones de “evitación del daño” (p. ej., conductas para evitar que le ocurra algo malo a un familiar). La gravedad de los síntomas es similar a la presentada en otras edades de la vida. Frecuentemente, los padres refieren una mayor dificultad psicosocial de estos niños.
  • Adolescencia: los síntomas son similares a los de los adultos, pero con peor conciencia de enfermedad que en adultos. Además, dentro de las obsesiones, las agresivas y las religiosas suelen estar más representadas en esta edad que en población adulta.

Efectos en la vida del niño.

Tanto en los niños como en los adolescentes las obsesiones y compulsiones influyen de manera muy significativa en su vida, ya que interfieren tanto en su vida familiar y social como en su rendimiento académico y su ocio tiempo libre, provocando importantes problemas de autoestima y bajo estado de ánimo. El trastorno obsesivo compulsivo está asociado con una menor calidad de vida, siendo mayor el deterioro cuanto más graves sean los síntomas.  Un comienzo más temprano y una mayor duración del trastorno están asociados con una mayor interferencia (DSM-V, 2013). Es especialmente perjudicial en estas etapas del desarrollo porque se trata de un período en el que se adquieren muchas habilidades y competencias.

En el caso de los niños, la vida puede resultar muy estresante y múltiples estudios han demostrado el efecto nocivo del estrés en el desarrollo cerebral (véase Yvonne M. Ulrich-Lai & James P. Herman, 2009; Amy F. T. Arnsten 2009, Benno Roozendaal, Bruce S. McEwen & Sumantra Chattarji, 2009).

Es estresante por muchos factores. Por ejemplo, los rituales les llevan mucho tiempo, lo que con frecuencia provoca que lleguen tarde a sus actividades cotidianas o que falten a ellas. También es frecuente que muchos de esos rituales se den por la noche al acostarse, por lo que tardan en irse a la cama y pueden estar cansados durante el día, rindiendo peor. Es normal que todo este estrés los ponga tristes e irritados.  Sus obsesiones y compulsiones también pueden impedirles disfrutar libremente del juego y sus amigos, como ocurre por ejemplo en el caso de las obsesiones de contaminación o suciedad o aquellas que involucran al otro. En la escuela algunas obsesiones como las de simetría y perfección les llevan a realizar rituales como revisar, borrar y rehacer las tareas varias veces, afectando a su atención y concentración y, en última instancia, a su cumplimiento, provocando un peor rendimiento escolar.

Algunos niños se sienten aislados y son objeto de burlas por parte de otros niños. Otros tienden a aislarse por la vergüenza que sienten o para evitar el malestar. Los niños más mayores y los adolescentes pueden sentirse ridículos o raros e intentar por todos los medios esconder su problema o alejarse de sus compañeros, lo que hace que se vean resentidas sus relaciones sociales y su autonomía.

Algunos tipos de obsesiones pueden tener efectos negativos para la salud. Por ejemplo, las obsesiones de contaminación pueden hacer que eviten ir al médico o que desarrollen problemas dermatológicos, por el exceso de lavado. Los rituales también pueden interferir en las horas de sueño, descanso y en la alimentación.

Cómo afecta en las familias

La vida de toda la familia se ve afectada cuando un niño o adolescente desarrolla un trastorno obsesivo compulsivo. Al principio, los rituales pueden pasar desapercibidos o confundirse con “manías de niños”, pero esto cambia cuando los padres perciben que el niño necesita con urgencia realizar esas conductas y parece ansioso o frustrado cuando no puede finalizar sus rituales.

Además, es frecuente que los niños involucren a sus familiares de alguna manera, haciéndoles parte de sus rituales, imponiendo reglas y prohibiciones en la convivencia o buscando una continua seguridad en ellos, consiguiendo que la familia se adapte a su problema, con lo que se acentúa la cronicidad del trastorno y afecta negativamente la vida de la familia.

Ejemplos de estas situaciones: cuando exigen que sus familiares se laven al llegar de la calle o cuando tocan ciertos alimentos, que la casa, la ropa o las sábanas se laven con excesiva frecuencia; que revisen sus tareas; que les aseguren que no han hecho nada malo, que les ayudan con sus rituales al acostarse, comer, estudiar; que no toquen sus cosas, etc.

Todo esto provoca tensión y estrés en la familia e incluso a veces problemas de pareja en los progenitores.  Con frecuencia los padres y hermanos sienten que deben cambiar sus rutinas diarias para adecuarse al niño y evitar su ansiedad o enfado. También con frecuencia manifiestan problemas en sus relaciones interpersonales, actividades de ocio y cuestiones económicas. Es normal que los padres pasen por diferentes estados emocionales que van desde el miedo y la angustia al enfado, la culpa o la frustración. No saben cómo reaccionar y si es bueno o no lo que hacen. A su vez, los hermanos pueden sentirse confundidos, enfadados y hartos.

De hecho, en el trabajo psicoterapéutico con los niños y adolescentes los padres y familiares juegan un papel fundamental. Es necesario ayudarles a reconocer los comportamientos típicos del trastorno y enseñarles pautas de comportamiento frente a éstos.

Por otra parte, en la escuela, proporcionar información a los profesores les ayudará a entender sus necesidades y hacer los ajustes necesarios para apoyarles, contribuyendo de esta manera a tener éxito en lo académico y a mejorar sus habilidades sociales y su autoestima.

Comorbilidad

En los niños el trastorno obsesivo compulsivo puede verse acompañado de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, de algunos trastornos caracterizados por la impulsividad, como el trastorno negativista desafiante y del trastorno por tics (APA, 2013).

Puede ser difícil diferenciar los comportamientos obsesivo-compulsivos de los tics. Según el DSM- V, las pistas que sugieren un comportamiento obsesivo-compulsivo son la base cognitiva del impulso (p. ej., el miedo a la contaminación) y la necesidad de realizar la acción de un modo particular un cierto número de veces, igualmente en los dos lados del cuerpo, o hasta lograr una sensación de "corrección" (DSM-V).

Los procesos psicológicos que generan y mantienen el trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes

La descripción de lo que les ocurre a los niños no apunta las causas que generan y mantienen el trastorno. Hay dos teorías que lo intentan explicar. La teoría biologicista que afirma que hay un mal funcionamiento del cerebro y la conductual que se basa en que el trastorno se origina por unas conductas no apropiadas. Ambas generan aproximaciones diferentes al tratamiento y son los resultados que estos dan lo que dan cuenta de su veracidad.

Visiones biologicista y conductual

En el trastorno obsesivo compulsivo aparecen desequilibrios en los neurotransmisores, por ejemplo, menos serotonina disponible. Podríamos pensar que esa es la causa del trastorno obsesivo compulsivo y que equilibrándolos se conseguiría la mejoría necesaria y esa es la base del tratamiento farmacológico.

Ahora bien, hay que tener en cuenta la influencia que tiene la conducta en los neurotransmisores. Cuando realizamos cualquier conducta, el cerebro se pone al servicio de lo que hacemos generando los neurotransmisores que necesitamos para llevarla a cabo. Por eso, el tratamiento psicológico, en concreto la exposición con prevención de respuesta, produce cambios en los neurotransmisores normalizándolos, cuando el paciente se afronta su ansiedad y deja de hacer rituales. Podría ocurrir que el origen del trastorno obsesivo compulsivo estuviera un desequilibrio en los neurotransmisores; pero el mantenimiento se daría cuando el paciente no realiza comportamientos que los equilibren. También podría generarse el trastorno al empezar a hacer conductas de evitación que provocan el desequilibrio en los neurotransmisores.

Lo que hemos dicho hasta el momento expone qué llamamos trastorno obsesivo compulsivo, que no es una estructura mental o un defecto cerebral. Sino una serie de conductas que mantienen el problema. Son las mismas que se dan en los adultos y están expuestos en nuestras páginas sobre este tema: http://www.psicoterapeutas.com/trastornos/obsesivo_compulsivo/index.html.

Los procesos que generan y mantienen el trastorno obsesivo compulsivo tiene su base en leyes que rigen el comportamiento humano, en concreto en los pensamientos, sensaciones y emociones y cómo su evitación y determinación a no experimentarlos (evitación experiencial) puede generar y mantener el trastorno obsesivo compulsivo (Hayes, Strosahl, Wilson, 2012).

Cuando surge un pensamiento desagradable, aparece en nuestro cuerpo una sensación que nos impulsa a evitarlo o rechazarlo. Pero el control y la evitación del pensamiento lo único que consigue es aumentar la frecuencia de su aparición Wegner (1994) (ver también Wenzlaff y Wegner, 2000). Análogamente, la evitación de una sensación desagradable, lo único que logra es que esté más presente. Es más, la lucha contra ellos no logra que desaparezcan de nuestra conciencia y si lo consiguen es solamente durante periodos cortos de tiempo, hasta que pensamos que nuestra lucha ha tenido éxito. Porque, en ese momento los tenemos en nuestra conciencia. Wegner llama a este proceso “control irónico”.

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno de evitación experiencial en el que el paciente intenta evitar experiencias privadas (pensamientos y sensaciones) desagradables, pretendiendo inútilmente suprimir los pensamientos, que, al permanecer en nuestra mente en contra de nuestros deseos y esfuerzos, se convierten en obsesiones y que están asociados a sensaciones temidas que se palían parcialmente con la realización de ciertos rituales. Las conductas de evitación pueden tener una relación directa con el miedo fundamental que se tiene, como, por ejemplo, lavarse las manos cuando se teme a la contaminación y el contagio; pero otras veces no tienen relación con los pensamientos o las sensaciones involucrados. Por ejemplo, poner orden en algunos objetos es agradable para muchos seres humanos y nos tranquiliza en general ver orden y armonía. Esta conducta se puede convertir en un ritual, aunque no tenga nada que ver con el origen de la ansiedad.

Esta visión del trastorno obsesivo compulsivo explica algunos fenómenos que se dan asociados a él, como, por ejemplo, la dificultad que los pacientes suelen tener para tomar decisiones. Los pacientes con este problema validan que una decisión está “bien” tomada cuando sienten la sensación de calma que da el trabajo bien hecho. Si lo que siente es una sensación de duda, puede repetir la conducta hasta que aparece la sensación de calma, por ejemplo, al cerrar una puerta, saben que la acaban de cerrar; pero el pensamiento de la posibilidad de que no lo haya hecho bien le causa una cierta sensación de ansiedad, que trata de paliar repitiendo la conducta de cerrar un número de veces determinado. Con el transcurso del tiempo, los rituales pueden ir aumentando hasta ocupar gran parte de su tiempo.

También explica un perfeccionismo asociado al trastorno obsesivo compulsivo. Es lo que ocurre muchas veces cuando tienen que hacer un trabajo académico. El paciente puede acabarlo en determinado momento; pero el pensamiento de que puede ser valorado negativamente o que se pueda encontrar algún fallo en lo escrito se asociará a una sensación de ansiedad, que intentará paliar repasando compulsivamente el trabajo, hasta alcanzar una sensación de calma o hasta que el tiempo que dedica sea tan grande que seguir con las revisiones sea muy aversivo.

Tratamientos del trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes

La primera línea de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil y adolescente suele ser psiquiátrica y la medicación que se emplea son los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina. Pero muchos padres prefieren los tratamientos psicológicos por los efectos secundarios de los fármacos y porque la medicación es para toda la vida, ya que, cuando se deja de tomar el 90% recaen. Dentro los tratamientos psicológicos, destaca por su eficacia la terapia cognitivo-conductual (terapia cognitivo conductual) que incluye la exposición con prevención de respuesta (ERP). Sola o combinada con el tratamiento con antidepresivos.

Los tratamientos más investigados para el trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes han sido la exposición con prevención de respuesta, la Terapia Cognitiva, la Terapia Cognitivo-Conductual y la farmacoterapia. Destacan los metaanálisis de Abramowitz, Whiteside y Deacon (2005), O’Kearney (2007), Watson y Rees (2008), Sánchez-Meca et al. (2014), Rosa-Alcázar et al. (2015), Ale et al. (2015) y Skapinakis et al. (2016b).

La Terapia cognitivo conductual y la Exposición con Prevención de Respuesta

 Han demostrado mayor eficacia, tanto cuando se aplican individualmente como en familia (Thompson-Hollands et al., 2014).

La Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) en niños y adolescentes

Es el procedimiento que se ha mostrado más eficaz (Olino et al., 2011; Torp, Dahl, Skarphedinsson, Thomsen et al., 2015). Proporciona beneficios tanto cuando se emplea sola como en combinación con otras técnicas o con medicación (Pediatric OCD Treatment Study, 2004; Rosa-Alcázar, Sánchez-Meca, Gómez-Conesa y Marín-Martínez, 2008).

Consiste en exponer al niño o adolescente, de manera gradual y controlada, a las situaciones, pensamientos o imágenes temidas y enseñarle a bloquear voluntariamente las conductas compulsivas o rituales que emplean para aliviar la ansiedad asociada o para impedir que ocurra algo terrible. Esto les permitirá comprobar que no ocurre el daño o peligro esperado, generando un cambio de expectativas que conducirá a la disminución de los rituales y una mayor tolerancia al malestar asociado, lo que llevará a su reducción o extinción.

La EPR se aplica tanto en la imaginación como en vivo. En la imaginación, el niño imagina contenidos que provocan obsesiones y malestar sin intentar reducirlo o eliminarlo retirándose de la situación (p.ej., dejando de imaginar o sustituyendo el contenido por otro) o empleando rituales o conductas neutralizadoras. Simplemente, lo deja estar y lo tolera hasta que gradualmente vaya disminuyendo. Conviene señalarles que intentar suprimir las obsesiones contribuye a mantenerlas. La dificultad de que el niño o adolescente colabore en esta tarea es obvia,       

En el caso de los niños pequeños el tratamiento sufre una serie de modificaciones  (Bados A., 2017).:

  • La EPR no se hace en plan intensivo: los tiempos de exposición son más cortos y las aproximaciones más graduales.
  • Se emplea un programa de reforzamiento junto con las tareas de exposición y prevención de respuesta.           
  • La calificación de la ansiedad o malestar producido por las situaciones no se hace según una escala de 0 a 100, sino empleando un medio más gráfico: un termómetro de miedo.
  • Cuanto más pequeño es el niño, más se necesitará que los padres participen en las sesiones de tratamiento; en cambio, con los adolescentes a veces esto puede ser contraproducente.

La EPR requiere un gran esfuerzo y dedicación, tanto en la consulta como fuera de ella. A corto plazo, durante la exposición a la situación temida, los niveles de ansiedad suben temporalmente, pero el niño aprende que, a través de una confrontación frecuente y prolongada, va tolerando mejor la ansiedad y el malestar y que poco a poco va habituándose a la situación generadora de malestar. Se trata de crear oportunidades para cambiar el modo en el que reacciona habitualmente a estas situaciones para que llegue el día en que no necesite realizar los rituales.

Es importante que este trabajo sea llevado a cabo por un profesional que valore qué situaciones cumplen con los criterios necesarios para comenzar la exposición y que enseñe tanto al niño o adolescente como a sus familiares a manejar los obstáculos que aparecerán.

La eficacia de los tratamientos

El éxito de los tratamientos es limitado. En los adultos se consigue la mejoría en el 70% de los casos para la terapia cognitivo conductual, del 66% para la terapia cognitivo conductual más los ISRS, y del 49% para los ISRS solos; pero las tasas de remisión completa fueron más bajas con el 53% para la terapia cognitivo conductual, el 49% para la terapia cognitivo conductual más los ISRS, y el 24% para los ISRS solos (Öst, Riise, Wergeland, Hansen, & Kvale, 2016). Estos mismos autores indican que, además, las tasas de abandono de la terapia son importantes, oscilan entre el 12,7% en la terapia cognitivo conductual y 24% en la medicación; debido a los efectos secundarios de la medicación y a lo aversivo que resulta la exposición incluida en la terapia cognitivo conductual. Además, los síntomas reaparecen cuando se detiene la ingesta de medicamentos en el 90% de los pacientes (Catapano y otros, 2006; Barlow, 2018, pg. 311).

Los resultados obtenidos con los diferentes tratamientos han llevado a plantearse nuevas alternativas que permitan mejorarlos aumentando la eficacia disminuyendo los abandonos de las terapias y las recaídas. Como un elemento prometedor que influye en estos dos factores aparece la terapia de aceptación y compromiso.

La terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo

Como se ha mencionado, los niños y adolescentes muestran menos cooperación que los adultos en el tratamiento con exposición con prevención de respuesta. La terapia de aceptación y compromiso introduce una serie de procesos que son necesarios para alcanzar la flexibilidad psicológica y que mejoran la colaboración de estos pacientes.

  • Orientación a los valores del paciente. El más importante de los elementos que incluye la terapia de aceptación y compromiso en la exposición es la variación de su objetivo. No se trata de conseguir la habituación y la extinción de la ansiedad, sino de alcanzar la flexibilidad psicológica, que consiste en que el paciente pueda realizar la conducta que conduce a conseguir sus objetivos y metas acordes con sus valores, incluso en situaciones en las que sienta ansiedad o miedo, avanzando así hacia una vida plena. El objetivo es que puedan centrarse en cultivar lo que para ellos es valioso en la vida (amigos, juegos, escuela, compañeros, etc.) y recuperar un estilo de vida más pleno. Cuando se hace una aproximación al tratamiento desde este punto de vista, la exposición es menos aversiva porque se hacen presentes los valores, que disminuyen la ansiedad porque son intrínsecamente reforzantes, y, por eso, se consigue más fácilmente la colaboración de estos pacientes (García Higuera, 2006).
  • Toma de perspectiva de los pensamientos, la terapia de aceptación y compromiso aporta técnicas de “defusion” para ayudar al niño o adolescente a tomar perspectiva de los pensamientos y no verlos como reflejo de una realidad y, por tanto, inevitables. Con el trabajo de defusion, los niños y adolescentes tomarán distancia de sus temores, teniendo más capacidad de obrar siguiendo los valores y no impelidos inevitablemente a realizar las compulsiones y sentirán que disminuye el poder que estas ejercen sobre ellos.
  • La aceptación. Análogamente, la aceptación ayudará al paciente a no centrarse en controlar su malestar, sino a aceptarlo para llevar una vida que les interesa. Al dejar la lucha contra la ansiedad, el malestar que sienten disminuye y el paciente estará más dispuesto a hacer exposición tanto en vivo como en la imaginación.
  • El entrenamiento en vivir el presente permitirá al paciente distinguir entre el malestar que el pensamiento le predice que sufrirá y el que está sufriendo en el presente cuando piensa en el malestar futuro. Típicamente los pacientes quieren reaccionar al sentimiento de ansiedad que el pensamiento le indica que va a ocurrir en el futuro. Es un malestar tremendo que no tiene límite porque siempre lo podríamos imaginar más intenso. Por eso, se entrena al paciente a distinguir lo que imagina que va a sentir en el futuro y la sensación que ese pensamiento provoca en el momento presente.
  • La conciencia de su yo como agente de su conducta. De esta manera aprenderán que son ellos quienes tienen el control y no el trastorno obsesivo compulsivo. Irán ganando poco a poco sensación de seguridad y confianza en sí mismos y aumentará su sensación de valía y autoestima y podrán llegar a decirle al trastorno obsesivo compulsivo “ya no eres mi jefe”

Hay que tener en cuenta que una conducta viene definida por los resultados que se espera de ella, lo que se conoce como su función. Cuando se realiza una exposición con prevención de respuesta con éxito y se consigue la extinción de la ansiedad, ocurre a veces, que la propia exposición con prevención de respuesta puede convertirse en una conducta de evitación de pensamientos y sensaciones, lo que provocará una recaída, que se evitará si la función de le exposición con prevención de respuesta no es la habituación, sino conseguir la flexibilidad psicológica.

La familia en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo

Hemos visto cómo el niño puede llevar a la familia a colaborar en sus rituales en base para evitar el sufrimiento tan importante que tiene el paciente. Pero como vamos viendo, las conductas de evitación del sufrimiento están en el origen y mantenimiento del problema. Por eso, aunque la EPR se va a hacer en consulta por el profesional, es más eficaz cuando también se hace en el medio natural del niño. Los padres, que conocen los procesos que generan y mantienen el trastorno, colaboran impidiendo la realización de los rituales, dejando de participar en ellos (extinción) y reforzando las respuestas adaptativas y cualquier conducta de recuperación de la vida normal del paciente.  La EPR basada en la familia se ha mostrado más eficaz que el tratamiento habitual en niños de 3-8 años (Lewin et al., 2014).

Antes de la implementación de la EPR tanto los niños y adolescentes como los familiares implicados reciben información sobre el trastorno y estrategias efectivas de aceptación de la ansiedad y del malestar. entendiendo siempre que la aceptación se hace con el objetivo de conseguir que el paciente lleve una vida plena. Se les enseña a identificar el ciclo del trastorno y estrategias para ayudar al niño a romperlo.

Existe un tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo elaborado desde el punto de vista de la terapia de aceptación y compromiso, para esta intervención con la familia (Lebowitz, Omer, Hermes,y  Scahill, 2014) que incluye también la exposición con prevención de respuesta

Recaídas

Como hemos indicado en el apartado en el que se comentan la eficacia de los tratamientos, uno de los problemas más importantes que aparecen son las recaídas, que pueden llegar a ser del 90% cuando se deja la medicación.

Uno de los fenómenos que explican estas recaídas es cuando le exposición con prevención de respuesta se convierte en un ritual más, es decir, cuando se utiliza la exposición como medio para obtener la calma que los rituales proporcionan. Este es un proceso que se da con frecuencia con los planteamientos que tienen como objetivo la extinción de la respuesta de ansiedad o la habituación (Buchholz, y Abramowitz, 2019).

Hay que tener en cuenta que una conducta viene definida por los resultados que se espera de ella, lo que se conoce como su función. Por ejemplo, comprar una consola para un niño puede haberse hecho de mil maneras, por ejemplo, comprándola online, o en un supermercado o en la tienda de la esquina, pero ese detalle es irrelevante, cuando el problema es el uso que podría dar el niño a ese aparato y tenemos que decidir si se realiza la compra o no.

Cuando una exposición con prevención de respuesta tiene éxito, puede aparecer la trampa mortal que la lleva a convertirse en un ritual. El paciente ha estado durante mucho tiempo buscando conductas que le den calma y tranquilidad y ha visto que se consigue haciendo una exposición con prevención de respuesta, y entonces utiliza la exposición para conseguir calma y, en consecuencia, toma la función de un ritual y una intervención exitosa se convierte en una recaída, que se evitará con el empleo de la terapia de aceptación y compromiso que cambia la función de la exposición con prevención de respuesta que no es la habituación o la extinción, sino conseguir la flexibilidad psicológica (García Higuera, 2006).

14/4/2020

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